TJDFT 26/07/2017 -Pág. 1210 -Caderno único -Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios
Edição nº 139/2017
Brasília - DF, disponibilização quarta-feira, 26 de julho de 2017
- fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente
externo ao de unidade de saúde, com exceção dos medicamentos antineoplásicos orais constantes do Anexo II desta RN e, ressalvado o disposto
no artigo 13 desta Resolução Normativa.? De igual forma, o art. 35-F da Lei 9.656-98 dispõe que a "assistência a que alude o art. 1º desta Lei
compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos
desta Lei e do contrato firmado entre as partes". Nesse sentido, não se aplica ao caso em foco a cláusula 4, alínea ?a?, do Manual do Seguro
Individual e Familiar de Reembolso de Despesas de Assistência Médico-Hospitalar - Bradesco Saúde Top (ID 6952850 - Pág. 12), posto que a
combinação dos referidos medicamentos não é de trato experimental. Destaca-se, ainda, que não cabe ao plano de saúde interferir na escolha
do procedimento mais adequado ao tratamento de saúde do seu beneficiário. Essa constatação compete exclusivamente ao médico assistente,
que é o profissional devidamente capacitado para diagnóstico da doença e escolha da técnica mais adequada para garantir a plena recuperação
do paciente. Nesse passo, a combinação das medicações Navelbine e Xeloda foi prescrita por médica assistente especialista em oncologia que
asseverou que a demandante já se submeteu a outros tipos de tratamentos convencionais e mesmo assim houve progressão da doença, por
isso, imprescindível seu tratamento conforme solicitado, ante o risco de morte da paciente em face da piora progressiva do seu quadro de saúde
(ID 6457618 - Pág. 3). Desse modo, a atuação da seguradora, que impede o acesso do consumidor ao serviço contratado, na forma prescrita
pela médica, coloca a segurada em evidente e exagerada desvantagem, com grave lesão aos seus direitos, sobretudo ante a probabilidade de
grave dano à saúde. Além disso, configura descumprimento à finalidade precípua do contrato, porquanto a doença que acomete a beneficiária é
coberta pelo plano, sendo que a recusa ao fornecimento do remédio nos termos solicitados implicaria, de certa forma, na ausência de cobertura
da enfermidade. Assim, não há como a seguradora se furtar a cobrir integralmente o tratamento. Portanto, os direitos à vida e à dignidade da
pessoa humana, preceitos constitucionalmente guarnecidos, devem prevalecer sobre o direito à livre iniciativa da empresa de planos de saúde.
Qualquer cláusula contratual que considere o tratamento ilustrado no presente caso como excluído da cobertura deve ser considerada nula, diante
da flagrante abusividade, nos termos que dispõe o art. 51, IV, cumulado com art. 51, §1º, ambos do CDC, posto que não pode a paciente, em
razão de cláusula limitativa, ser impedida de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença
coberta. Nos termos da fundamentação alhures, é o entendimento adotado por esta Corte de Justiça, consoante os seguintes precedentes: CIVIL
E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. ALEGAÇÃO DE OMISSÃO, OBSCURIDADE E CONTRADIÇÃO. OPERADORA DE
PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RECUSA DE COBERTURA. DANOS MORAIS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.
REDUÇÃO. AUSÊNCIA DOS APONTADOS VÍCIOS. ARTIGO 1.022 DO CPC. PRETENSÃO DE JULGAMENTO CONFORME O INTERESSE
DA PARTE. EMBARGOS REJEITADOS. (...) 2.1. O acórdão embargado foi claro ao consignar que ainda que o contrato firmado entre as partes
preveja a exclusão de cobertura de tratamento experimental e de procedimentos médicos que não constem do rol da ANS, certo é que se deve
garantir o tratamento adequado à doença, objeto de cobertura. 2.2. O aresto esclarece também que a recusa indevida de cobertura de seguro
de saúde acarreta dano moral, visto que a resistência da seguradora agrava a aflição e o sofrimento experimentado pelo segurado, já fragilizado
pela doença de que é portador. (...) 5. Embargos rejeitados. (Acórdão n.994073, 20141110034838APC, Relator: JOÃO EGMONT 2ª TURMA
CÍVEL, Data de Julgamento: 08/02/2017, Publicado no DJE: 15/02/2017. Pág.: 352/400) CONSUMIDOR. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. SULAMÉRICA. PLANO DE SAÚDE.CUSTEIO DE MEDICAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA.
RECUSA INDEVIDA. ALEGAÇÃO DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL POR USO INDICADO EM DESACORDO COM A BULA (OFF LABEL).
NÃO COMPROVAÇÃO. DOENÇA COBERTA. ESCOLHA DA TERAPÊUTICA PELO PLANO. IMPOSSIBILIDADE. PRESCRIÇÃO. MÉDICO
ESPECIALISTA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA CONTRATUAL. LEI Nº 9.656/98. APLICAÇÃO DO CDC. SÚMULA 469 DO STJ. ARTIGO 757
E 766 DO CÓDIGO CIVIL. VIOLAÇÃO. INOCORRÊNCIA. DANO MORAL. RECUSA INDEVIDA DE TRATAMENTO DE MAZELA COBERTA NA
APÓLICE. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM. MANUTENÇÃO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. ADSTRIÇÃO À
NORMATIVA DA EFETIVA EXTENSÃO DO DANO. HONORÁRIOS RECURSAIS. CABIMENTO. NOVA SISTEMÁTICA DO CPC/15. RECURSO
DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. (...) 2."Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde" (Súmula n. 469/
STJ). 3.Na espécie, a recusa pelo plano de saúde, sob a justificativa de inexistência de cobertura para o tratamento na forma como administrada,
sem respaldo na bula do medicamento ("off label"), configuraria tratamento experimental, e que, portanto, não estaria obrigado o plano a cobrir o
fármaco, vez que tal se traduz em exceção prevista não apenas no contrato, mas na regulação pertinente e na própria Lei 9.656/98 simplesmente
não encontra escoro na prova carreada aos autos. 3.1. Isso porque, denota-se da análise da bula do fármaco (pertuzumabe, nome comercial
Perjeta) trazida pela autora, aprovada pela ANVISA em 29/10/2014, ou seja, muito antes da negativa operada pelo plano de saúde (18/03/2016 e
10/05/2016), resta patente que o medicamente telado é indicado para o tratamento de câncer de mama, inclusive em combinação com Herceptin
(trastuzumabe). 3.2. Assim, não se sustenta a argumentação do plano de saúde em exclusão de cobertura por restar comprovado nos autos
o contrário: há indicação na bula do fármaco para que seja ministrado no tratamento da mazela apresentada pela autora (câncer de mama),
consoante indicado pelo médico assistente. 4. O custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura
da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Isso se deve ao fato de que a escolha da melhor terapia pressupõe não apenas o
conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, mas, também, das condições específicas e particulares do paciente
que somente o médico e a equipe médica que o acompanham têm condições de escolher, prescrevendo, assim, a melhor orientação terapêutica
ao caso. 5. Não há se falar em violação aos artigos 757 e seguintes do Código Civil, pois, como é sabido, as disposições especiais da Lei nº
9.656/98, prevalecem sobre as gerais do Código Civil. 6. In casu, a seguradora não só descumpriu a legislação e o contrato, como deu ensejo
à compensação pelos danos morais sofridos pelo autor, cuja natureza é in re ipsa, ou seja, decorre do próprio evento ofensivo. 7.O dano moral
se relaciona diretamente com os prejuízos ocasionados a direitos da personalidade, cuja violação afeta diretamente à dignidade do indivíduo e
constitui motivação suficiente para fundamentar uma ação dessa natureza (CF, art. 5º, V e X; CDC, art. 6º, VI). 7.1. O mero dissabor/aborrecimento/
irritação, por fazer parte do dia a dia da população, não é capaz de romper o equilíbrio psicológico do indivíduo, para fins de configuração do
dano moral, notadamente nos casos de inadimplemento contratual, porquanto o descumprimento dessa espécie obrigacional, via de regra, não
é de todo imprevisível. 7.2. A negativa de prestação de serviço por parte da ré acarretou ao autor constrangimento, dor, sofrimento, medo,
sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar dano moral, ferindo os deveres anexos de conduta na relação
contratual, notadamente quanto à boa-fé (CC, art. 422). 7.3. A contratação de plano de saúde gera a legítima expectativa no consumidor de
que obterá o adequado tratamento médico, necessário ao restabelecimento da saúde, cuja frustração viola a dignidade da pessoa humana e
ultrapassa a esfera do mero inadimplemento contratual, atingindo o direito de personalidade (CDC, art. 14; CC, arts. 186, 187, 389, 475 e 927). 8.
A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de
compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor (plano de saúde) e a prevenção de
comportamentos futuros análogos. Normativa da efetiva extensão do dano (CC, art. 944). Nesse passo, razoável a fixação na origem dos danos
morais em R$ 5.000,00. 9. O tribunal, ao julgar o recurso, majorará os honorários fixados anteriormente levando em conta o trabalho adicional
realizado em grau recursal, observando, conforme o caso, o disposto nos §§ 2º a 6º, sendo-lhe vedado, no cômputo geral da fixação de honorários
devidos ao advogado do vencedor, ultrapassar os respectivos limites estabelecidos nos §§ 2º (20%) e 3º para a fase de conhecimento (§ 11, do
art. 85, do CPC/2015). Nesse prisma, os honorários foram majorados para 15% do valor atualizado da condenação. 10. Recurso conhecido e
desprovido. Sentença mantida. Honorários recursais fixados. (Acórdão n.986744, 20160110603670APC, Relator: ALFEU MACHADO 1ª TURMA
CÍVEL, Data de Julgamento: 07/12/2016, Publicado no DJE: 15/12/2016. Pág.: 167-183) Deveras, restou comprovado nos autos, mediante
solicitação médica de ID 6457618 - Pág. 3 e Tomografia Computadorizada (ID 6457618 - Pág. 5), que o esquema terapêutico de associação
dos fármacos Navelbine 25 mg/m2 EV no Dl e D8 a cada 21 dias e Xeloda 2000 mg/m2 do dia Dl ao D14 a cada 21 dias era a providência
cabível ao caso da autora, em face dos tratamentos já realizados, do estado avançado da doença e da debilidade da demandante, a ensejar o
acolhimento do pedido autoral. Portanto, indevida a recusa da operadora de saúde em cobrir o tratamento da moléstia com os medicamentos
acima mencionados, prescrito pela médica assistente (oncologista) para o tratamento da doença apresentada pela autora (câncer de mama
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